Name, Vorname:  *

Strasse:  *

PLZ, Ort:  *

Alter:  *

Größe, Gewicht:  *

Wurde der ambulante Pflegedienst beauftragt?  *  ja   nein 

Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen?  ja   nein 

Leben weitere Personen im Haushalt?  ja   nein 

wenn ja, wie alt

Muss eine dieser Personen ebenfalls betreut werden?   ja 

Falls ja, Name, Vorname:

Welche Aufgaben hätte die Betreuungskraft gegenüber dieser Person?

Um welche Krankheitsbilder handelt es sich bei der zu betreuenden Person? z.B. Demenz, Alzheimer, MS-Patient, Inkontinenz, geistige Behinderung, bettlägerig, etc.  *

Toilette:  * selbständig  mit Hilfe  Urininkontinenz  Stuhlinkontinenz  Katheder 

welche Hilfsmittel benötigt die zu betreuende Person: Hörgerät  Rollstuhl  Badewannenlift  Rollator  Krankenbett  andere Hilfsmittel: 

wenn ja, welche anderen Hilfsmittel

Ist eine Überwachung in der Nacht notwendig?   *  ja   nein 

Wenn ja, welcher Art und wie häufig?

Wie ist die Kommunikationsfähigkeit der zu betreuenden Person?  * voll erhalten  schwerhörig  eingeschränkt altersbedingt 

Das nächste Lebensmittelgeschäft, welche Entfernung?  *

Haus Göße:

Garten Größe:

Wohnung Größe:

Haustiere ja  nein 

wenn ja, welche

Geschlecht  *  männlich   weiblich   egal 

Deutschkenntnisse  * keine  Grundkenntnisse  mittel  perfekt 

Alter:  20-35   35-45   45-55   55-65   egal 

Für welchen Zeitraum wünschen Sie eine Betreuungskraft: Urlaubsvertretung  1 Monat  2 Monate  3 Monate  dauerhaft 

Wann wäre der Einsatzbeginn?

Name, Vorname  *

Adresse  *

Tel., E-Mail  *

Verwandtschaftsgrad

Auf welchem Wege möchten Sie von uns kontaktiert werden?  * Telefon  email  Post